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Marca si alguna de las siguientes condiciones la has presentado frecuentemente durante el último mes

Diarrea

Estreñimiento

Náusea

Pirosis

Vómito

Gastritis

Colitis

Úlcera

Problemas con dentadura

Ninguna de las anteriores

¿Padeces alguna enfermedad diagnosticada? ¿Cuál?

¿Has padecido alguna enfermedad importante a lo largo de tu vida? ¿Cuál?

Si tomas medicamentos, describe cuales, en qué dosis y desde cuando los consumes

Marca si tomas alguno de los siguientes medicamentos

Laxantes

Diuréticos

Antiácidos

Analgésicos

Ninguno

Historia Clínica Médico - Nutricional